Medicare svig er en multibillion-dollar industri
Indholdsfortegnelse:
- Spotting the fraud
- Omfanget af svig
- Hvor svært er det at begå svig?
- Som Medicare er for folk 65 år og ældre, er store svigstilfælde typisk stammer fra stater med høje koncentrationer af beboere, der er ældre voksne.
Forestil dig, at din øjenlæge har diagnosticeret dig med våd makuladegeneration, en sjælden tilstand, der kan forårsage synetab.
Du følger din læge rådgivning for at få yderligere diagnostisk test, laser øjenkirurgi og behandlinger, der kan øge risikoen for et hjerteanfald.
AnnonceAdvertisementDet kan være svært og smertefuldt, men du vil gøre alt for at forhindre synetab.
Nu forestille dig, at du og mere end 500 patienter fra to Florida Eye Clinics opdager din læge, Dr. David M. Pon, at have bedraget Medicare.
"Den svig, der blev begået af Dr. Pon, en veluddannet øjenlæge, var særligt kæmpe," sagde føderale anklager A. Lee Bentley III i en erklæring, da Pon blev dømt for 20 tæller af sundhedssvindel sidste år. "Han indledte frygt i sine ofre, udførte unødige og undertiden farlige medicinske procedurer på deres øjne og bad skatteyderne i dette land om at afhente fanen. ”
Og de gjorde til en værdi af 7 millioner dollars.
Læs mere: Medicare sanktioner tager tyngre vejafgift på hospitaler med sårbare patienter »
AnnonceAdvertisementSpotting the fraud
Pon's eye-ordningen havde en stor fejl. Mens våd makuladegenerering er ansvarlig for 90 procent af lovlig blindhed, står den kun for 10 procent af alle tilfælde af makuladegeneration.
Når man sammenligner Pons faktureringsposter med andre øjenlæger - en proces kaldet peer-sammenligningsanalyse - føderale efterforskere fandt noget galt i dataene.
Og der er mange data. Medicare ser omkring 4. 4 millioner krav hver dag, så forskere fokuserer på bedre måder at sive gennem disse data for at finde bedrageri, affald og andre problemer.
Caryl Brzymialkiewicz, chefsdirektør for Health and Human Services (HHS) Kontor for Inspektionsgeneral (OIG), sagde, at peer-sammenligningsgeneratoren hjælper med at lokalisere læger, samt mønstre blandt apoteker og andre, der kunne spille systemet.
"Enten kan dataene lede os til en person, der potentielt begår bedragerisk aktivitet, eller vores efterforskere kan få et hotlineopkald, hvor de kan få vidne eller en whistleblower, fortælle dem, at de har mistanke om, at kriminelle aktiviteter sker, og vi kan hoppe det mod dataene, "sagde hun tidligere i måneden på OIGs podcast.
AnnonceAdvertisementMellem klagerblade og havets data kan forskere forbinde prikkerne i små og store operationer, der bilker regeringen ud af milliarder hvert år.
Tidligere i denne måned meddelte Justitsministeriet (DOJ) kriminelle og civile anklager mod 301 personer - herunder læger, sygeplejersker og andre læger - for angiveligt falsk fakturering Medicare for mere end 900 millioner dollars.
Læs mere: Flere 'pillerfabrik' læger retsforfulgt blandt opioidepidemi »
AnnonceOmfanget af svig
I marts 2007 har OIG, DOJ, Kontorer for De Forenede Staters Advokater, Federal Bureau of Investigation (FBI), og andre dannede Medicare Fraud Strike Force.
Siden da har den opkrævet mere end 2 900 forsvarere, der fejlagtigt fakturerede Medicare-programmet for over $ 8. 9 mia.
AnnonceAdvertisementDet er stadig en lille del af den samlede svindel inden for medicinsk industri.
Da sundhedsvæsen og socialhjælp er de største industrier i USA, er svig en stor industri i sig selv. Nogle eksperter vurderer, at det kan koste skatteydere hundredvis af milliarder dollars hvert år.
Ifølge centrene for Medicare og Medicaid Services, af de 491 mia. Dollars, der blev brugt på Medicaid i 2014, gik 17 mia. Dollars til bedrageri, affald og misbrug.
AnnonceMedicare bruger nu mere end 600 milliarder dollars om året og yder sundhedsforsikring til mere end 54 millioner mennesker 65 år og ældre.
Hvor meget går tabt af bedrageri? Det er nogens gæt.
AnnonceAdvertisementBåde Medicare og Medicaid er på Office of Management og Budget's "high-error" liste, fordi der er mere end 750 millioner dollars i ukorrekte betalinger hvert år.
Læs mere: Nye Medicare regler for hofte og knæ udskiftninger »
Hvor svært er det at begå svig?
En af de største løbende svindel - der omfattede tv-annoncer til rekruttering af Medicare-patienter - var at give elektriske scootere til folk der ikke behøvede dem. Stolene koster omkring $ 900, men Medicare vil refundere op til $ 5, 000 og efterlader masser af fortjenstmargen for at betale folk til at rekruttere patienter og betale læger, ifølge en Washington Post-undersøgelse.
Det var før nogen kontrollerede. Nu er de, så de kriminelle er flyttet til andre svindel.
Nu er den nemmeste måde at begå sundhedsydelser på at simpelthen regne for tjenester og ikke udføre dem.
Det er således, at flertallet af svigstilfælde sker, ifølge en rapport fra regeringen om ansvarlighedskontrol (GAO), der blev indgivet tidligere i år. Kontoret undersøgte 739 bedrageri sager fra 2010.
Af disse tilfælde tegnede fakturering for tjenester, der ikke var til rådighed eller dem, der ikke var medicinsk nødvendige, 68 procent af alle sager.
Andre inkluderede forfalskning af optegnelser, betalende tilbageslag eller svigagtigt at opnå kontrollerede stoffer.
I 62 procent af tilfældene var udbyderne komplicerede i ordningerne, og støttemodtagerne var bevidst kompliceret i 14 procent af sagerne.
Individuelle læger, klinikker og andre involveret i disse ordninger kan optage millioner af dollars fra Medicare-systemet, før de bliver fanget.
Pons nettoværdi, ikke inklusive sine millioner af dollars i beholdninger i Kina - blev værdiansat til 10 millioner dollars, ifølge Orlando Sentinel.
I den nye $ 900 mio. Sag, der involverede adskillige steder i USA, indgik påståede ordninger tilbageskridt for at forsyne patienters Medicare-oplysninger til svigagtige regninger og derefter vaske penge gennem shellvirksomheder.
Af de 301 involverede, var 61 licenserede lægepersonale.
En sag i Texas involverede ulicenserede mennesker, der udfører lægehjælp og fakturering Medicare som om en læge udførte dem.
Læs mere: De bedste produkter til at hjælpe de ældre i hjemmet »
Ældre ældre
Som Medicare er for folk 65 år og ældre, er store svigstilfælde typisk stammer fra stater med høje koncentrationer af beboere, der er ældre voksne.
I forgrunden er Florida, hvor næsten 20 procent af dens beboere er over 65 år.
I april blev 25 personer i Miami-området anholdt og anklaget for angiveligt at bedrage Medicare Part D-programmet, regeringens 120 milliarder dollars receptpligtigt lægemiddelprogram.
De sagsøgte blev anklaget for bedragerisk fakturering af receptpligtige lægemidler, der ikke gik til Medicare-støttemodtagerne.
"Syd Florida forbliver desværre grunden nul for disse typer af svindel," Assistant Special Agent in Charge, William J. Maddalena fra FBI's Miami Division, sagde i en erklæring.
En nylig sag i det østlige Michigan involverede lokker patienter med tilbageslag til at gå ind i fysioterapi klinikker for at opnå 36 millioner dollars i unødvendige recept for lægemidler som hydromorphon, methadon, demerol, oxycodon og fentanyl.
Ikke alene har Michigan-sagen bidraget til Medicare-bedrageri, det hjalp også med at øge tilgængeligheden af stærke smertestillende midler midt i en opioidafhængighedsepidemi.
Læger over hele landet, der var en del af disse "pillefabrikker", står nu over for kriminelle anklager, herunder bedrageri Medicare. Nogle af sagerne involverer mordafgifter relateret til deres patients død.
"Selv om det er umuligt at præcist fastslå de sande omkostninger ved bedrageri i føderale sundhedsplejeprogrammer, er bedrageri en betydelig trussel mod programmets stabilitet og forringer adgangen til sundhedstjenester for millioner af amerikanere," inspektør general Daniel Levinson fra HHS OIG, sagde i en erklæring.
