Den ændrede definition af hvad der er "Brain Dead"

I december 2013 gik 13-årige Jahi McMath ind i University of California, San Francisco, Benioff Children's Hospital i Oakland til en rutinemæssig medicinsk procedure.

Hun led af søvnapnø og hendes læger håbede på at fjerne hendes mandler og nogle omkringliggende væv ville hjælpe med at lette problemet.

I annonceringsrummet efter proceduren begyndte Jahi pludselig at bløde fra hendes mund og næse. Hendes hjerte stoppede og hun faldt i koma.

Selvom lægerne kunne genstarte sit hjerte, var skaden allerede færdig. Svært for ilt, hendes hjerne havde lidt udbredt skade.

Hun ville ikke trække vejret alene eller åbne øjnene igen.

Annonce

Selvom flere læger undersøgte Jahi og proklamerede hendes hjernedød, afviste hendes familie deres erklæring. Jahis hjerte var alligevel stadig ved at slå.

AnnonceAdvertisement

Jahis hjerte slår stadig, men så længe hendes dødsattest forbliver gyldigt i Californien, kan familien ikke flytte tilbage til deres hjemstat med deres datter.

Familien har indgivet en fejlbehandling retssag. Selve dragt er ret ligetil: Jahi burde ikke have oplevet komplikationer fra hvad der normalt er en sikker operation.

Hvis hun stadig er i live, så er der ingen grænse for, hvor meget hospitalet kunne skyldes skade. Det kunne potentielt holdes ansvarlig for at dække udgifterne til pleje af Jahi for resten af ​​hendes liv. Det kunne løbe ind i millioner af dollars.

Men hvis Jahi oplevede hjernedød, kunne mængden af ​​sin familie modtage caps ud på $ 250.000.

En Alameda County Superior Court dommer har udstedt en foreløbig dom, idet han siger, at han er tilbøjelig til at opretholde tidligere beslutninger, som Jahi er død. Han forventes at udstede en endelig afgørelse inden for de næste to måneder.

Samtidig med at Jahis familie kæmper for at få hendes dødscertifikat vendt, løber loven om begrænsninger ud på den fejlagtige dødsdragt, de kunne arkivere.

Så bliver spørgsmålet: Er Jahi McMath levende eller død?

Og skal vi som en kultur omdefinere vores årtier gamle forståelse for, hvad det betyder at være død?

Annonce

Relateret læsning: Kræft-stridende kvinde kæmper for ret til døden «

Definitionen af ​​død

Ifølge Californien lov er en person død efter" enten irreversibel ophør af kredsløb og respiratoriske funktioner eller irreversibel ophør af alle funktioner i hele hjernen, herunder hjernestammen."

AnnonceAdvertisement

Og hvordan defineres funktionens ophør?

"En dødsbestemmelse skal foretages i overensstemmelse med accepterede medicinske standarder," siger loven.

Dette sætter døden i en særlig juridisk kategori, hvor det endelige opkald i sidste ende er lavet af medicinske eksperter, ikke lovens bogstav.

Annonce

For American Academy of Neurology (AAN) betyder det, at en læge udfører en klinisk undersøgelse for at afgøre, om hjernestammen og hjernen fungerer. Desuden skal testen udføres en anden gang af en anden læge for at bekræfte, at hjernen faktisk er død i henhold til loven i Californien.

Jeg tror, ​​at [hjernedød] er en medicinsk og juridisk fiktion. Konceptet blev udviklet på et tidspunkt, hvor der var et socialt, etisk, medicinsk og juridisk behov for det. Dr. John Luce, San Francisco General Hospital

Men hjertet kan fortsætte med at slå uden hjælp. Hjertet har en selvlukket nervebane, der gør det muligt at slå uden input fra hjernen. Dette kan holde resten af ​​kroppens organer forsynet med blod, så de kan holde sig i live og fortsætte med at fungere som normalt, selv efter at hjernestammen er død.

Faktisk har der været flere tilfælde af gravide kvinder, der har lidt hjernedød og er blevet holdt på en ventilator, indtil deres børn med succes er kommet til sigt.

Hvilket rejser spørgsmålet: Hvorfor anses en ellers levende person med en død hjerne som død?

"Jeg tror, ​​at [hjernedød] er en medicinsk og juridisk fiktion", siger Dr. John Luce, Emeritus professor i medicin hos UCSF, og praktiserende læge ved San Francisco General Hospital divisionen af ​​lunge- og kritisk pleje medicin i et interview med Healthline. "Konceptet blev udviklet på et tidspunkt, hvor der var et socialt, etisk, medicinsk og juridisk behov for det. Langt før de tidlige mennesker havde nogen ide om hjernens betydning, dømte folk, når nogen var døde ved hjælp af simpel observation. Personen ville stoppe med at flytte, vokse stiv, kold og blålig, og til sidst begynde at rådne.

Så snart tidlig medicin begyndte at dukke op, voksede gamle lægeres forståelse af døden mere præcist. Når en person holdt op med at trække vejret og deres hjerte ophørte med at slå, var de døde. Og generelt vil man hurtigt følge den anden. Denne definition forblev i tusindvis af år.

Selvom forskerne havde fundet ud af at hjernen var afgørende ved begyndelsen af ​​det 20. århundrede, var viden ikke relevant. Åndedræt eller hjerteslag resulterede altid i hjernens død. Men efter afslutningen af ​​Anden Verdenskrig oplevede medicin en revolution.

Flere nye innovationer kom på hælene af hinanden.

HLR blev opfundet som den mekaniske ventilator, der adskiller forbindelsen mellem åndedrættet og døden.

Intensive Care Unit (ICU) blev oprettet, hvilket gav livreddende muligheder for personer, der tidligere havde døde af hjertesvigt.

Og måske mest afgørende, teknologier og medicin forbedret nok til at gøre organtransplantation mulig.

Samlet krævede disse udviklinger en ny definition af død. De rejste også en hel række nye spørgsmål.

Hvis nogen skyder en anden person, og den person lider af hjernedød, men deres krop holdes i live på hospitalet, er skytteren en morder?

Hvis den hjernedøde person havde udtrykt ønske om at donere deres organer, ville det ende med kropsfunktion ved at fjerne deres organer som tæller?

En række retssager, der undersøgte disse spørgsmål, førte til Uniform Determination of Death Act (UDDA). Californiens juridiske ordlyd for hjernedød, og de fleste staters, blev vedtaget direkte fra UDDA's definition. New York og New Jersey er de eneste stater, der tillader enhver form for religiøs undtagelse.

Relateret læsning: En ny måde at forhindre bevidsthed under bedøvelse »

Skal definitionen ændres?

Under denne definition var Jahi McMath død på det tidspunkt, hvor hun blev undersøgt.

Hun kunne ikke reagere på nogen af ​​refleksprøverne og kunne ikke trække vejret alene. Hendes hjernestamme synes i det mindste at være beskadiget eller ødelagt.

Christopher Dolan, advokat for Jahi og hendes mor, bestrider ikke de første testresultater.

"Hun bestod ikke nogen af ​​testene. Hun mislykkedes alle testene, "sagde han i et interview med Healthline.

Han hævder dog også, at hun langt fra opfylder kriterierne for stabilitet, som hjernedødstesten kræver.

Jeg er overbevist om, at de håbede, at hun ville dø, så den juridiske sag ville blive mægtig. Christopher Dolan, advokat for McMath-familien

"Hun var bestemt ikke i nogen stand til at blive testet," sagde Dolan. "Dette var en ung pige, som ikke havde spist i 26 dage. Ingen mad. De holdt op med at give hende enhver form for behandling, der var designet til at bevare sin eksistens. Jeg er overbevist om, at de håbede, at hun ville dø, så den juridiske sag ville blive mægtig. "

Dolan tilføjet Jahi har haft alvorlige lungesinfektion, sår og nyrespørgsmål.

"Hun var bare denne side af døde," sagde Dolan. "Så hun var ikke i nogen form for optimal betingelse for at blive evalueret. "

Selvom en anden test skulle udføres nu mere end et år senere, er Dolan ikke overbevist om, at testen kan måle, hvad der sker i Jahis hjerne.

"Nu til denne dato kan hun stadig svigte standard neurologisk testning, og spørgsmålet bliver så, er den normale neurologiske test tilstrækkelig eller er den for rå? " spurgte han.

Ifølge Dolan, selvom Jahis hjernestamme ikke reagerer, betyder det ikke, at resten af ​​hendes hjerne er død.

Dolan rapporterer, at Jahi har modtaget et elektroencefalogram (EEG), der har fundet tegn på elektrisk aktivitet i hendes hjerne. Hertil kommer, at MR-scanninger har fundet ud af, at hendes cerebrum er fysisk intakt og modtager blodgennemstrømning.

Nogle stater kræver supplerende tests som EEG eller MR for at bekræfte mangel på cerebrumfunktion i en hjerneundersøgelse, men Californien er ikke en af ​​dem.

Nogle hjælpestest er blevet brugt til at hævde, at en patient ikke er hjernedød længere, men hjælpeundersøgelser viser virkelig ikke, at ifølge David Magnus, Ph.D., direktør for Stanford Center for Biomedical Ethics og co -stol på Stanford Hospital og Clinics etiske udvalg samt professor i medicin og biomedicinsk etik og professor i pædiatri på Stanford University.

Magnus fortalte Healthline, at disse tests anvendes, hvis en læge ikke har evnen til at foretage en klinisk undersøgelse. De er mere af en screening med ideen at være, hvis der er absolut ingen blodgennemstrømning til hjernen, vil patienten snart være hjernedød.

"Det virker ikke omvendt. Bare fordi der er en lille mængde blodgennemstrømning til hjernen, det vil sige at opretholde hypothalamus, det viser ikke, at en patient ikke er hjernedød, "sagde han.

Hypothalamus er den anden hjerneområde, der er opstået i Jahis tilfælde.

Det er regionen i hjernen, der går i forbindelse med hypofysen. Denne kirtel, der ligger lige under hjernen, producerer mange af kroppens hormoner, herunder dem der er ansvarlige for at udløse puberteten.

"Jahi gik i puberteten," rapporterer Dolan. "Døde mennesker modnes generelt ikke. "

Magnus mener, at dette ikke angiver en levende hjerne.

"Det er faktisk muligt for der at være en hypotalamisk aktivitet hos patienter, der er hjernedød, så der kan være en lille mængde hormonregulering, og det er faktisk i overensstemmelse med at være klinisk hjernedød," sagde han.

Men selv om loven i Californien har givet definitionen på død til medicin, definerer selve loven ikke døden på samme måde.

"Definitionen af ​​hjernedød er total, irreversibel ophør af al neurologisk aktivitet," sagde Dolan. "Så hvis Jahi har neurologisk aktivitet, er hun ikke hjernedød. "

Et argument om bevidsthed

Dolan rapporterer også andre beviser for, at Jahi har en vis grad af ikke bare liv, men bevidsthed.

"Hjertefrekvensvariabilitetsundersøgelser er blevet gjort, der viser, at når hendes mor kommer ind i stuen og taler til hende, går hendes puls op," sagde han.

Han tilføjede, at der er videoer fra familien, der viser, at Jahi reagerer på sin mors kommandoer.

"Dette er i direkte svar på hendes mors stemme. Det er tegn på et væsen, ikke kun et pund kød i køleskab, "sagde han.

"Som sådan kan der ske med patienter, der er hjernedød," svarede Magnus. "Der er stadig elektrisk aktivitet på gang. Der er stadig åndedræt. Der er stadig muskler, der aktiveres, så alt det der stadig finder sted, så alt det, der stadig kan ske. "

Men han sagde, at det virkelig er noget, folk ser, der ikke er der.

Jeg har været involveret i de tilfælde, hvor familier bare ikke kan forstå begrebet hjernedød, og de accepterer ikke oprindeligt, at deres elskede er gået væk. David Magnus, Ph.D., Stanford Center for Biomedicinsk Etik

"Jeg har været involveret i de tilfælde, hvor familier ikke forstår begrebet hjernedød, og de accepterer ikke oprindeligt at deres elskede er gået bort eller de kæmper med det, " han sagde.

Magnus ser ikke noget galt med de nuværende kriterier for hjernedød og er enig i, at definitionen bør forblive i hænderne på læger.

"Vi har en klinisk praksis, der har eksisteret i årtier, det ser ud til at fungere rigtig godt, og når det anvendes korrekt, synes det ikke at give nogen falske positive," sagde han. "Det er næsten aldrig en god ting, når domstole er involveret i at træffe kliniske beslutninger for patienterne. At have domstole træffe beslutninger for patienter er bare en opskrift på katastrofe. De forstår ikke nok medicin til virkelig at træffe velinformerede beslutninger. "

Det medicinske samfund er imidlertid ikke fuldt forenet med hvad der udgør hjernedød.

En af Dolans eksperter, Dr. Calixto Machado, Ph.D., fra Institut for Neurologi og Neurokirurgi i Havana, Cuba, spionerer en bevægelse for at gøre "helhjerne" tilgang til normen for medicin.

"Jeg kan forsikre Dem om, at når en læge og en neurolog gør et EEG og ser at der er visse elektriske aktiviteter, vil det være meget svært for denne neurolog at sige:" Denne patient er hjernedød " Machado fortalte Healthline. "Hvis du demonstrerer, at de frigiver bioelektrisk aktivitet i deres hjernehalvfugle, ville du acceptere det, hvis du bruger hele hjernens formulering af døden? Jeg ville ikke acceptere det. "

Lær mere: Bretagne Maynards død åbner doktordialog om livets ophør»

Et bevidsthedsområde

Supplerende tests vokser i stigende grad stærkere og følsomme.

"Fremskridtene i de seneste år er utroligt," sagde Machado. "Hvad skal der ske i de næste årtier? "

Luce mener, at de nuværende definitioner af hjernedød kan stå, men som teknologien går videre, vil den rejse flere og flere grå områder.

"Jeg synes situationen er god, sådan som den er nu," sagde han. "Den komplicerende faktor om [Jahi] er, at de mere sofistikerede tests vi udvikler, desto mere vil vi finde ud af, at de enkle forskelle mellem disse forskellige stater [er] meget upræcise. Hjernedødne mennesker er ikke så døde, som vi engang troede, de var i den samlede biologiske forstand. "

Så, hvilket niveau af ødelæggelse af hjernen kræves for at en person skal være død?

Nogle forskere tager den højere hjerne-tilgang, idet de hævder, at hjernens død udgør døden af ​​selvet. Dette ville betyde, at patienter i en vedvarende vegetativ tilstand (PVS) også ville blive betragtet som døde. I øjeblikket betragtes vegetative patienter som alvorligt handicappede, ikke døde, selvom deres cerebrum er blevet helt eller delvist ødelagt.

Det modsatte kan også forekomme. Patienter, der har intakt cerebrum, men beskadiger midterhjernen eller hjernestammen, kan opleve låst syndrom, hvor de er fuldt bevidste, men ikke i stand til at bevæge sig, tale eller interagere med verden.Nogle er i stand til at blinke deres øjne for at kommunikere, mens andre ikke kan bevæge sig på nogen måde overhovedet. Disse patienter kan let fejldiagnostiseres som værende i en PVS.

I mellemtiden kan patienter med mindre hjerneskade være i en minimalt bevidst tilstand (MCS), en sætning der indkapsler en bred vifte af mindre funktioner (eller mangel deraf). Det er også muligt for en patient at tilbringe måneder i en vegetativ tilstand, kun for at komme ind i en minimalt bevidst tilstand, efter at deres hjerne har haft tid til at helbrede.

Ifølge Dolan passer Jahi ikke til nogen af ​​de eksisterende kategorier. Han rapporterer, at Machado arbejder på et papir, der skal offentliggøres inden årets udgang, som vil foreslå en ny kategori af bevidsthed for at beskrive Jahis usædvanlige usædvanlige omstændigheder.

Et etisk quagmire

I mellemtiden skærer dilemmaet for definerer død i begge retninger.

På den ene side af ligningen er der frygt for, at mennesker, der lever, men alvorligt handicappede, kan nægtes den lægebehandling, de har brug for.

"Hvad gør samfundet med disse mennesker? "Spurgte luce "Vi mener ikke, at handicappede bør sættes væk. "

På den anden side: retten til at dø. Mange mennesker, som Luce, føler, at livskvalitet er lige så vigtig som livets tilstedeværelse.

"Vi har en revolution i biomedicinsk etik siden vi udviklede disse livsholdende teknologier," sagde han. "Mange af disse ting kommer ned til, hvordan vil du leve? I de fleste situationer som [Jahis] ville familierne ikke have deres elskede til at forblive på en ventilator, der ikke reagerer, for sandsynligvis resten af ​​hendes liv. Jeg tror, ​​at når vi lærer mere og mere om hjernen, er der mange mennesker - selv inkluderet - som værdsætter bevidstheden til det punkt, at jeg ikke vil have noget deraf. Men der er folk der tror, ​​at hvor der er liv, er der håb, og de betragter [Jahi] levende. "

Diagnosen af ​​hjernedød gør det lettere at retfærdiggøre fjernelsen af ​​livsstøtte fra, hvad der juridisk er et lig med hjerterytme. Selv om nogen er i en PVS, kan de stadig have ernæring trukket tilbage, så de går væk, som det var tilfældet med Terri Schiavo.

Denne vægt på personlige ønsker afspejler et andet stort skift i medicin.

"Sagerne … opstod i et miljø, hvor medicin blev mindre parokial," forklarede Luce. "Læger … lavede beslutninger for mennesker, folk gjorde ikke deres egne beslutninger. I dag har vi en komplet sving af pendulet mod patientens autonomi. Vi lægger stor vægt på, at patienter træffer beslutninger for sig selv. "

Læs mere: Er offentlige appel til organdonationer etisk? »

Det andet spørgsmål: Organdonation

Beslutning om, hvem der er og ikke er hjernedød, mens resten af ​​kroppen stadig er intakt, er afgørende for en anden grund: organdonation.

US Department of Health and Human Services rapporterer, at der i 2014 var 123, 851 personer i USA på ventelister for at modtage organer, men kun 29, 532 transplantationer forekom (som blev taget fra 14, 412 donorer).

Hver dag modtager omkring 79 personer organtransplantationer, men 22 dør, mens de stadig venter på det organ, de har brug for.

For at et transplanteret organ skal være så sundt som muligt, skal det komme fra en sund krop. En krop, der har lidt hjertedød, vil ophøre med at forsyne sine organer med vital blodbelastet ilt, hvilket får dem til hurtigt at dø også.

Men at dræbe en patient ved at fjerne deres organer er mord. Den "døde donorregel" kræver, at organer, der er afgørende for livet, kun kan tages fra en person, der allerede er død.

Så længe der er en diagnose af hjernedød, har lægerne et gratis pas. De kan overføre den hjernedøde kropp ud af intensiv pleje og ind i et rum ved siden af ​​operationsrummet, hvor orgelmodtagerne venter. Derefter fjerner de livsstøtte, herunder kroppens ventilator. Uden luft stopper kroppens hjerte hurtigt, hvorefter dets organer kan høstes straks.

"Hvis det viste sig, at en kvalificeret neurolog gjorde en evaluering [af Jahi] og fandt ud af at hun ikke længere er hjernedød, ville det være revolutionerende og radikalt. Det ville have store konsekvenser, herunder potentielt at afslutte en af ​​vores grundlæggende medicinske praksis ved kadaverorganisering, "siger Magnus. "Hvis vi ikke kan se, om hjernedødspatienterne er virkelig døde, betyder det, at vi ikke længere kunne få organer fra dem. Og hvis det ikke kan, betyder det tusinder og tusinder og tusindvis af patienter skal dø. "

For Dolan er dette behov for organer en del af det medicinske samfunds modstand mod at ændre definitionen af ​​død.

Magnus anbefaler forsigtighed.

"Nu, hvis det viser sig, at det er hvad fakta er, og vi [skal] lære at leve med det, vil vi," sagde han. "Men jeg ville meget tøven med at gøre noget for at forstyrre den æblevogn. I betragtning af indsatsen vil du virkelig sørge for, at det er korrekt, og du ikke vil gøre det baseret på noget, der er anden klasset som supplerende test. ”

Dødens fremtid

Uanset om Jahi lever, er det fortsat et spørgsmål for domstolene at beslutte.

Og det vil ikke være en let opgave, ifølge Francis Shen, J. D., Ph.D., professor ved University of Minnesota og direktør for uddannelse og outreach for MacArthur Foundation Research Network om lov og neurovidenskab.

"Indstilling af definitionen er kun halvdelen af ​​kampen," sagde Shen. "For når en definition af død og hjernedød er på plads, skal loven bestemme, hvad der er rimeligt at forvente af medicinske fagfolk at anvende denne definition. ”

"For eksempel," tilføjede Shen, "hvis en læge lige kiggede på en patient og slet ikke har testet, ville det være urimeligt.Skal vi kræve neuroimaging data til hver evaluering? Nej, men der kan være et stigende antal tilfælde - det midterste område - hvor en rimelig læge vil ansætte neuroimaging. Og hvis dette er tilfældet, vil den juridiske standard justere. "

Han konkluderede," Så vi vil sikkert se sager som dette igen i fremtiden. Jeg håber, at vi ikke alene løser dette på en måde, der bringer nogle lukninger til familien, men at vi lærer noget af det som et retssystem, og at vi bedre kan klare det næste gang. "

Den bedste måde at undgå en aflivet debat på er at lade dine ønsker være kendt.

"Jeg tror, ​​at alle bør have et medicinsk direktiv og udpeget surrogat," sagde Luce. "Jeg tror, ​​at alle bør formulere deres eget trossystem, deres værdisystem, skriftligt, så det kunne bruges til at træffe beslutninger for dem senere, hvis de ikke kunne træffe beslutninger for sig selv. Den slags information er meget nyttig for en læge. Som en intensivlæge er de spørgsmål, vi taler om, daglige problemer for mig. ”